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关于印发《连云港市卫生计生委H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目实施方案(试行)》的通知
发布日期:2016-11-01 13:24:20 信息来源:连云港市卫健委 阅读次数: 字号:【

连卫综合〔20169


各县区卫生计生委(卫生计生局、社会事业局),市直有关医疗机构,委机关有关处室:

为做好H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目工作,根据《市政府办公室关于印发连云港市H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目实施方案的通知》(连政办发〔2016〕85号)精神,经研究,制定《连云港市卫生计生委H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目实施方案(试行)》,现印发给你们,请根据本地、本单位和部门职责,认真抓好落实。


连云港市卫生和计划生育委员会

2016712

连云港市卫生计生委H型高血压与脑卒中

防控惠民工程项目实施方案(试行)


根据市政府办公室关于印发的《连云港市H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目实施方案》,结合实际情况,制定本实施方案。

一、目标任务

2016年,市区(不含赣榆)所有乡镇(含涉农街道,下同),东海县、灌云县、灌南县、赣榆区各选2个乡镇开展H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目试点,有条件的地区可扩大试点覆盖范围,年内高血压患者管理率达40%以上、规范管理率达60%以上;到2017年,全市全面实施H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目,高血压患者管理率达50%以上、规范化管理率达70%以上;到2020年,在全市形成科学、合理、高效、有序、便捷的高血压诊疗与健康管理相结合的服务体系,力争全市高血压患者管理率达70%以上、规范管理率达90%以上,高血压控制率明显提升,脑卒中发病率明显下降。

二、工作内容

(一)开展目标人群筛查和监测

基层医疗卫生机构结合65岁以上老年人、慢性病患者年度休检或组织专门检查,对辖区内35周岁及以上居民进行高血压筛查,相关体检筛查数据进入居民健康档案,尚未建档的利用筛查建立居民健康档案。对于确诊高血压患者,基层医疗卫生机构对其进行血清同型半胱氨酸(Hcy)检测,区分H型高血压和非H型高血压,并按要求登记、录入、汇总、上报相关数据。(项目办牵头,基层处配合)

各级医疗卫生机构对首诊的35周岁及以上居民测量血压,并按规定做好记录,35周岁及以上居民首诊测血压率应达到90%以上。各级医疗卫生机构对发现的高血压、脑卒中等心脑血管疾病患者,要及时向辖区县级疾病预防控制中心报告信息。疾病预防控制机构要健全慢病综合监测系统,开展心脑血管发病登记、行为危险因素监测和死因监测,慢病防控效果评价和卫生计生行政部门决策提供依据。(疾控处牵头,医政处、基层处配合)

(二)实施重点人群规范化管理

基层医疗卫生机构将确诊高血压患者纳入基本公共卫生服务项目,建立或更新健康档案,按国家规范要求进行随访评估、分类干预、健康体检;对原发性高血压患者,每年提供至少4次面对面的随访,每年进行1次较全面的健康检查;对于65岁及以上高血压患者,同时做好老年人健康管理工作,包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。(基层处牵头,疾控处配合)

基层医疗卫生机构按规定程序将符合条件的H型高血压患者纳入统一管理,在二级以上医院指导下,为患者制定治疗方案,给予相关药物治疗,落实干预措施,努力使患者血压达标、稳定、可控。对疑似脑卒中高危对象,基层医疗卫生机构要及时给予干预措施,根据需要转诊至二级以上医院治疗,降低发病风险,确保医疗安全。(项目办牵头,医政处配合)

(三)做实家庭医生签约服务

基层医疗卫生机构将高血压患者作为重点对象,优先纳入家庭医生签约服务范围。各县区卫行计生行政部门及基层医疗卫生机构要根据高血压患者需求,参照《连云港市区乡村医生签约服务实施方案》,合理制定家庭医生签约服务包,使高血压患者免费享受基本公共卫生服务基础上,其个性化服务需求尽可能得到满足。加快推进家庭医生签约服务,2016年高血压患者签约率达20%以上,到2020年有需要的高血压患者均能获得签约服务。(基层处牵头)

二级以上医院要发挥医联体资源优势,安排心脑血管疾病专业医师下基层为签约高血压患者全程健康管理提供技术支持,推动建立基层全科-医院专科高血压签约医生服务联盟。市各三级医院要统筹本单位专家资源,制定对口帮扶基层计划,确保市区每个基层医疗卫生机构都有一名三级医院专家提供高血压防治技术支持,力争专家每周到基层现场指导工作1次。各县(含赣榆)按照医联体建设要求制定并落实县级医院对基层高血压签约服务技术支持计划。(医政处牵头,基层处配合)

(四)推行分级诊疗和双向转诊

各级医疗卫生机构按照市卫生计生委印发的《高血压分级诊疗服务技术方案》,规范高血压患者管理、治疗和转诊。基层医疗卫生机构将符合上转标准的高血压患者及时转诊至二级以上医院,上转患者享医院优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。二级以上医院统筹本单位心脑血管疾病专科专家号源,根据基层医疗卫生机构需求,预留一定比例号源提前供其使用。对于符合下转标准的高血压患者,二级以上医院将其转回基层医疗卫生机构,并提供后续治疗、康复业务指导及必要的跟踪服务。二级以上医院应设立双向转诊或分级诊疗办公室,与基层医疗卫生机构对接,畅通转诊绿色通道,确保转诊相关便利措施落到实处。(医政处牵头,基层处配合)

(五)构建“三位一体”综合防治管理服务模式

积极构建以基层医疗卫生机构为基础、疾病预防控制机构和二级以上医院协同服务的高血压“三位一体”综合防控体系。基层医疗卫生机构承担高血压患者健康管理基本职能,疾病预防控制机构负责技术培训、质量控制和业务督导,二级以上医院要在高血压和脑卒中等心脑血管疾病诊断治疗、专业指导、人员培训等方面发挥作用,并与基层建立双向转诊机制。各县及有条件的区要组织当地基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构和二级以上医院,从高血压人群入手,结合签约服务工作开展,制定 “三位一体”综合管理服务方案,持续推进三方人员在高血压防治技术与业务上的深度合作,实现预防、诊治和管理的有机结合。到2020年,力争全市签约的高血压人群均纳入“三位一体”综合防控体系。(基层处牵头,疾控处、医政处配合)

(六)加强针对性健康教育

加强健康教育,增进高血压患者、高危人群乃至普通公众对高血压和脑卒中防治知识了解,提高防治依从性。各级医疗卫生机构发放的健康教育印刷资料、播放的健康教育音像资料、设置的健康教育宣传栏应包含一定比例心脑血管疾病防治知识内容;每年至少要开展一次高血压和脑卒中防治公众健康咨询服务,举办一场高血压和脑卒中防治知识讲座。要创新健康教育方式,利用新媒体,开展形式多样的健康教育,增强健康教育效果。通过持续健康教育,努力提高居民高血压、脑卒中等疾病防治知识知晓率,提升慢病健康素养水平。(爱卫办牵头,疾控处配合

(七)扩大基层药品配备使用

2016年,将高血压治疗相关药物纳入我市基层医疗卫生机构基本药物目录外、医保目录内药品采购范围,由县区卫生计生行政部门组织基层医疗卫生机构做好用药需求测算,向市卫生计生委申报采购计划。2017年,根据江苏省新一轮药品集中招标采购情况,适时将相关药物纳入基本药物目录,进一步满足基层用药需求。加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接,二级以上医院应优先配备使用基本药物,参保人员在二级以上医院慢性病处方医保目录内的药品在基层医疗卫生机构原则上都能提供。加强基层服务能力建设,经市卫生计生委评估后达到二级医院服务能力的基层医疗卫生机构,可参照二级医院配备使用药品。(药政处牵头)

(八)完善新农合补偿政策

逐步扩大新农合门诊统筹基金规模,将高血压等疾病纳入新农合门诊慢性病范围,提高报销比例,缩小普通门诊补偿与住院补偿的差距。将高血压等慢性病患者乡村医生签约服务包中收费项目逐步纳入新农合补偿范围,新农合基金给予一定比例补偿,减轻签约居民费用负担,增强签约服务吸引力。以高血压等慢性病为切入点和突破口,采取签约服务与按病种付费、上下联动相结合的办法,推动建立基层首诊、双向转诊诊疗模式。(合管办牵头)

三、保障措施

(一)加强组织领导

市卫生计生委成立H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目领导小组和办公室,负责项目组织实施、工作协调、督导考核和绩效评价工作。各县区卫生计生行政部门要成立领导小组和项目办,各级医疗卫生机构要健全管理组织,为项目实施提供保障。各地各单位要细化工作方案,明确职责分工,完善项目管理制度和责任体系。加强项目宣传引导,通过多种媒体和渠道,做好面向公众的项目宣传,积极引导居民主动参与项目管理。(项目办牵头、各处室配合)

(二)强化经费保障

落实基本公共卫生服务经费投入政策,各县区按照辖区常住人口数、本级配套标准足额安排基本公共卫生服务补助经费,并统筹上级补助经费,在规定时间节点前拨付基层医疗卫生机构,保障项目顺利实施。2016年,基本公共卫生服务经费人均补助标准达50元,今后各年度根据国家和省要求适时提高补助标准。加大政府购买基本公共卫生服务工作力度,研究制定高血压患者健康管理项目成本参考标准,各县区以购买服务方式核拨项目补助经费,调动基层工作积极性。(基层处牵头、财务处配合)

(三)严格督导考核

市卫生计生委将H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目纳入对各县区、市直有关医疗卫生机构卫生计生综合目标考核内容,实行半年督导和年终考核,适时通报项目进展情况。各县区卫生计生行政部门也要将项目工作分解细化为各项指标,纳入对基层医疗卫生机构绩效考核内容,将考核结果与基层机构财政补助及负责人年度目标考核挂钩。市卫生计生委项目领导小组和项目办加强项目督导,指导各地各单位做好项目工作。(项目办牵头、各处室配合)